Sobre Quimioterapia

Em todos os posts que escrevo, de uma maneira ou outra a quimioterapia está envolvida. Isto ilustra o papel de tal tratamento no dia a dia do oncologista. É o tipo de medicação que está sempre atrelado ao mencionarmos o câncer, e é dela que muito do medo que envolve a oncologia se origina. Muito falamos sobre a quimioterapia, mas sabemos o que é realmente? Sabemos para que serve? Muitos podem pensar que sim, mas geralmente estão errados

Partimos do principio que a neoplasia (outro nome para o câncer) se origina de células normais do corpo humano, e que em algum momento perdem suas funções naturais, passando a se replicar desordenadamente e indefinidamente. O tratamento, portanto, envolve controlar a multiplicação celular desordenada, ou destruir as células doentes. Os mecanismos pelos quais as medicações atuam são vários, e nem todos exatamente conhecidos. Fato é que hoje existem dezenas, senão centenas de medicações diferentes para os vários tipos de tumores conhecidos.

A quimioterapia pode ser usada em várias situações: Curativa, adjuvante, neo-adjuvante e paliativa

Quando curativa, nas doenças hematológicas e tumores de testículo, por exemplo, o uso exclusivo da quimioterapia pode promover a resolução completa e definitiva do problema, sem a necessidade de outras modalidades de tratamento.

Na adjuvância, a medicação é usada após um tratamento definitivo (geralmente a cirurgia, mas a radioterapia também se inclui). A doença é totalmente removida, e em seguida procura-se aumentar as chances de cura ao indicar um fármaco que é capaz de destruir eventuais células doentes, não detectadas pelos exames de rastreamento atuais. É muito usada principalmente em doenças como o câncer de colon, reto e mama.

Na situação neoadjuvante, opta-se por realizar a quimioterapia antes do tratamento definitivo, com intuito principal de reduzir o tamanho da lesão, permitindo que a cirurgia possa ser realizada de maneira mais tranqüila e conservadora, mutilando menos o paciente. O câncer mama, reto e laringe são os alvos principais deste tratamento.

Por fim a paliação. Muitas vezes incuráveis, as neoplasias mesmo assim podem ser controladas de maneira eficaz com a quimioterapia. Nesta situação procura-se aumentar o tempo de vida, mantendo sua qualidade, com o controle da dor e de outros sintomas, como falta de ar, tosse, problemas ósseos, entre outros. Busca-se sempre a opção com menor potencial tóxico e a maior chance de promover benefícios, sabendo que o bem-estar é o principal objetivo a ser atingido

Essas quatro situações fazem parte do cotidiano do oncologista. Como podemos notar, apenas uma delas é realizada na vigência de doença incurável. Enfatizo, portanto, que a quimioterapia não é uma sentença de morte, e sim um tratamento medico validado e muito importante no manejo desta doença tão complicada.

No próximo post discutirei sobre os efeitos colaterais da quimioterapia

Oncologia e religião

Estive recentemente em um congresso sobre bioética e medicina paliativa aqui em Londrina. Embora as palestras dos meus colegas da saúde tenham sido extremamente interessantes, confesso que a que mais me chamou a atenção foi a de um teólogo, explicando sobre o papel da religião e espiritualidade no paciente terminal.

Como a oncologia envolve muitas pessoas na terminalidade, achei pertinente. Vou deixar claro que não sou teólogo, não entendo de teologia e nem de filosofia, e por isso já peço desculpas de estiver falando alguma besteira ou redundância.

A primeira consideração interessante colocada foi sobre a integralidade do ser humano. Não se trata o corpo sem tratar o emocional. Citou a historia de uma moça que tentou se matar, não conseguiu, ficou vários dias na UTI, todo o investimento para salva-la. Assim que recebeu alta ela vai e pula de um prédio. Essa pessoa foi tratada? Do ponto de vista biológico sim, mas o resultado final fala por si mesmo.

Tais abordagens foram citadas como “máximos e mínimos.” Mínimos são as atividades e cuidados que todas as pessoas tem direito e deveriam receber: higiene, medicação, dignidade, tratamento médico. O Máximo seria todo o suporte que em um primeiro momento pode parecer trivial para o profissional que está afundado nos problemas do dia a dia: suporte emocional, psicológico, espiritual. Todos os complementos mais “elaborados” que na maioria das vezes passam batidos pela equipe médica, mas para o paciente fazem toda a diferença.

O mínimo, todos deveriam receber. Isso é lei, está na constituição. O máximo deveria estar à disposição, e ser oferecido às pessoas que o procuram

Aí entra o papel da religião. Não sou uma pessoa religiosa, mas só quem vive o que o oncologista vive para saber que a maneira que uma pessoa reage psicologicamente frente à doença faz toda a diferença. O otimista, quem tem fé, quem encara a situação de cabeça erguida, por algum motivo sempre suporta melhor, recupera melhor, acaba o tratamento mais rápido. Nada de ciência nisso, só uma observação pessoal.

Ter aonde se apoiar é valiosíssimo. O exercício de fé de algumas pessoas é suficiente para levá-las até o fim do tratamento sem tanto sofrimento, ou pelo menos com um sofrimento melhor elaborado pelo individuo. A fé como recurso de suporte é extremamente importante, quando presente em “medidas terapêuticas.” Não é o caso da pessoa que abandona o acompanhamento medico porque fez uma cirurgia espiritual ou foi exorcizado ou qualquer outro recurso cientificamente não-válido. Já falei em posts anteriores que não tenho nada contra esses procedimentos, com exceção daqueles que estimulam a pessoa a abandonar o tratamento cientificamente comprovado.

Profissão Repórter

Um programa muito legal do profissão repórter na ala de cuidados paliativos em Sao Paulo.

http://especiais.profissaoreporter.globo.com/programa/2009/12/15/

Sobre Oncologia e Ciência- parte 2

Nota- estou tentando editar esses textos para ficarem melhor visualmente, mas algo nesse blogspot nao está me permitindo. Assim que descobrir o que é melhorarei o aspecto dos textos ok?

Os estudos em humanos vem em 3 fases. Os de fase I vêm logo após as pesquisas “pré-clinicas” (em animais, células ou outros agentes de teste), e servem basicamente para avaliar a dosagem segura da medicação. De maneira geral, envolvem poucos pacientes. Os de fase II são maiores em vários aspectos. Com a dose já definida, administra-se nas pessoas e se observam resultados, como redução do tumor, efeitos tóxicos, etc. Os de fase III são de grande porte, e são eles que mudam nossa conduta de consultório. Pega-se a medicação em avaliação e compara-se com o melhor tratamento vigente no momento. Basicamente formam-se grupos (“casos e controles”) com diferentes esquemas de tratamento e faz-se uma comparação

Existem implicações éticas muito interessantes, e o rigor de monitorização é extremamente alto. Por exemplo, não há como privar um grupo de pessoas do melhor tratamento existente para testar outra medicação de eficácia desconhecida. A solução para isso é dar o melhor tratamento para todo mundo e ADICIONAR a droga em teste em um dos grupos, com isso todos estarão bem tratados.

Outra salvaguarda interessante são as análises de segurança. Caso se perceba que o grupo em teste está sendo mais prejudicado por efeitos tóxicos intoleráveis, o estudo acaba antes da hora. Por outro lado, caso note-se que as pessoas em teste estão indo MUITO melhor que o grupo de controle, encerra-se a pesquisa e todo mundo passa a receber a nova medicação.

Esse tipo de atividade geralmente é financiada pelas indústrias farmacêuticas, sendo extremamente interessantes especialmente para pacientes do SUS, ocasionalmente privados dos melhores tratamentos, mas quando incluídos em pesquisa clinica passam a receber o que há de mais novo na ciência mundial. Existem centros de estudos em quase todas as capitais, mas a quantidade ainda é pequena, considerando a demanda de pacientes que temos no país. Aqui em Londrina, por exemplo, está sendo criado um centro dentro do Hospital do Câncer, após décadas de história do hospital.

Um adendo ao tópico anterior...

Gostaria de agradecer a todos que comentaram meu último post, tanto aqui quanto pelo twitter ou outras vias de comunicação.

Falar sobre a morte sempre provoca discussões, é inevitável. Tinha comigo mais alguns comentários para fazer, mas como o post já estava grande demais optei por me segurar um pouco.

O feedback que recebi do Ricardo (está nos comentários) é extremamente interessante e faz todo o sentido. O jeito que devemos abordar esse tema é pessoal, e muitas vezes temos que “concordar em discordar” da opinião do próximo, seja ele médico, paciente ou familiar.

O oncologista não tem como ignorar a existência da morte. Como disse antes, é a maneira que cada um encara tal problema que vai interferir em muito sua relação com o paciente, em especial com o paciente terminal, mas o fato é que a morte faz parte da vida (sem nenhum paradoxo), e no meu caso em especial, do cotidiano.

Eu odeio “dar” tempo de vida. Existem colegas que “dão” 6 meses, “dão” 2 meses e por aí vai. Cheguei à conclusão que esse tempo não é meu para dar, e é exatamente isso que digo quando me pedem uma previsão. O máximo que consigo é dizer algum valor estatístico, e estatística é exatamente isso: números que falam sobre algo que já aconteceu.

Às vezes a estatística diz 6 meses, e a pessoa falece em 2. Às vezes a estatística é impiedosa e mesmo assim pessoa é teimosa, se cura e vai ganhar o “Tour de France” após uma metástase cerebral, como o herói Lance Armstrong. Já quebrei a cara muitas vezes com previsões estatísticas e sempre torço para continuar quebrando.

Sobre a Morte

Seguindo minha idéia de, primeiramente, falar em “assuntos gerais” da oncologia antes de querer entrar em assuntos mais técnicos como tratamentos e prevenção de doenças, optei por discutir outro assunto que é extremamente difícil para o oncologista e para as pessoas como um todo: A morte.

Quem já leu livros como “Por um Fio”, de Dráuzio Varella, ou “Sobre a Morte e o Morrer”, de Elizabeth Kubler-Ross, já consegue ter uma base do que estou querendo dizer, mas o que quero passar a vocês são, estritamente, as minhas impressões pessoais sobre esse assunto, tão corriqueiro na vida de todos e ao mesmo tempo tão pouco discutido.

Em quase 100% das vezes que digo a alguém que sou oncologista a resposta (que geralmente vem depois de uma careta) é alguma coisa no sentido de “Nossa que coisa triste!” ou “Como vocês conseguem?” ou “Puxa, tem que ser muito frio para conseguir viver como vocês”.

Será verdade? Bem, no meu primeiro ano de medicina ganhamos uma camiseta que dizia “Divinum Opus est Sedare Dolorem”, em Português -- “O mais divino é sedar a dor”. Essa é uma frase muito antiga, e prestem atenção no que ela diz: mais importante é aliviar o sofrimento, e é para isso que estamos aqui. Se conseguirmos curar, se conseguimos salvar alguém, isso é um bônus. A verdadeira vitória e missão do médico, na minha visão, é a de aliviar o sofrimento, feito que conseguimos mesmo nos piores e mais irremediáveis casos. Morrer com dignidade, sem dor, na maioria das vezes é tão importante quanto salvar alguém.

Existe um termo na medicina que se chama distanásia. Diferente da eutanásia, que é a abreviação da vida para evitar sofrimento (com todas as implicações éticas cabíveis), a distanásia é o prolongamento da vida a custo de sofrimento. É a situação onde a morte deveria ocorrer naturalmente, mas o médico, (por ansiedade, despreparo ou negação), opta pela reanimação, entubação, medicamentos, ou outros procedimentos que prolongam a vida, mas sem a previsão de qualquer melhora do paciente. Essa pessoa vai “viver” por mais algum tempo, mas em condições deploráveis, aumentando ainda mais o sofrimento seu e de sua família.

Na oncologia vemos muito disso. Á nossa volta encontramos muitos médicos que se recusam a aceitar que não são Deus e tentam manter a vida a qualquer custo, com os prejuízos que citei acima. A situação ideal é a ortotanásia, ou seja, o reconhecimento das nossas limitações como humanos, e a busca pela morte digna, no seu momento certo, nem antes e nem depois da hora. Muito se discute sobre a ortotanásia hoje em dia, e as leis cada vez mais estão abordando favoravelmente esse tipo de situação, inclusive com o apoio da igreja.

Respondendo agora às perguntas que vivem me fazendo: Como consigo viver assim? Como consigo dormir de noite e não chorar? Primeiramente, o contato com a morte é apenas parte do nosso dia. Com o avanço da medicina cada vez mais os nossos pacientes se curam, e só isso já é motivo para não desanimarmos. Em relação ao problema em questão, eu consigo viver muito bem, não choro de noite e nem deixo de comer nas horas certas. Eu simplesmente não trago a dor do paciente ou de sua família comigo.

Entender a dor do paciente e não senti-la é o segredo dos bons oncologistas e médicos em geral que conheci. Se você sente a dor de outra pessoa você sofrerá junto com ela e não mais conseguirá ajudá-la com a cabeça fria, tão necessária nessa hora. Na residência médica meu amigo uma vez me falou: “Se a pessoa te abraça e chora, é porque ela está vulnerável e precisa de ajuda. Se você chora junto é porque você também precisa de conforto, e sua missão ali é ajudar, e não ser ajudado”. Ter empatia, portanto, para mim é o mais importante. Sofrer junto não ajuda ninguém e em longo prazo estraga a carreira e a saúde de qualquer um.

Essas coisas estão longe de ser fáceis, e realmente não é todo mundo que consegue. Um exemplo é aquele médico que não dá a mínima para o paciente, gosta de dar tempo de vida (“você tem seis meses de vida, tenha um bom dia”), faz consultas curtas e secas. Esse profissional, na minha opinião, é a pessoa mais insegura de todas. Não consegue encarar os sentimentos dos outros e nem os seus próprios, e por isso solta a bomba no colo do coitado do enfermo e fecha a porta do consultório para não ouvir o estouro.

Todo mundo conhece a prece “Deus, dai-me a serenidade para aceitar as coisas que eu não posso mudar coragem para mudar as coisas que eu possa, e sabedoria para que eu saiba a diferença.” Apesar dela estar em oito de 10 frases de Orkut, são poucas as pessoas que realmente buscam serenidade, coragem e sabedoria e elas são para mim, a essência da boa medicina.